NEONATOLOGIA
Dra. Silvana Maria Ferrari de Souza Brasil
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E DE RISCO INTERMEDIÁRIO NEONATAL
NORMAS
1. Os recém-nascidos internados, assim que apresentarem maturidade e bom estado geral, serão estimulados a iniciar a sucção ao seio.
2. As mães serão estimuladas e orientadas a ordenhar o leite a partir de 6 horas pós-parto.
3. Será estimulada a presença da mãe na unidade o máximo de tempo enquanto seu filho estiver internado.
4. Os recém-nascidos receberão preferencialmente leite da própria mãe.
5. É contra-indicado o uso de bicos, chupetas, mamadeiras ou chucas, exceto em situações especiais a critério médico.
6. No momento da alta, a mãe será orientada sobre a importância da manutenção do aleitamento exclusivo.
ROTINAS
1. A orientação da ordenha será feita pelos componentes das unidades de internação e do Banco de Leite Humano e a ordenha será realizada a cada 2 ou 3 horas/dia.
2. O leite ordenhado será pasteurizado e repassado ao recém-nascido. Quando possível, o leite poderá ser repassado sem pasteurização, e quando necessário também será ofertado leite humano pasteurizado de mães com recém-nascidos de idade gestacional semelhante.
3. A sucção ao seio será iniciada assim que o estado geral permitir, sendo que os prematuros iniciarão sucção a partir de 32 a 34 semanas de idade gestacional. A participação da fonoaudiologia na estimulação à sucção deverá ser requisitada.
4. No processo de relactação, as mães dos recém-nascidos internados, especialmente dos prematuros, deverão ser permanentemente orientadas e supervisionadas.
5. Quando iniciar a oferta de leite via oral para complementação do aleitamento ao seio, esta será feita utilizando o copo. Neste momento, especial atenção deve ser dada à curva de peso e à ocorrência de apnéias.
6. Na alta hospitalar será enfatizada a importância do aleitamento materno exclusivo. Os prematuros deverão ter retorno precoce (de preferência na primeira semana) para reavaliação da lactação.
1. Lavar as mãos com água e sabão.
2. Limpar o mamilo e aréola com água.
3. Acomodar-se em posição confortável.
4. Massagear a mama, com movimentos circulares pequenos, iniciando da aréola para sua base, pressionando os seios galactóforos, facilitando a descida do leite.
5. Fazer a expressão do mamilo certificando-se da presença do leite e então colocar o bebê para sugar.
6. Oferecer o seio à criança e verificar se ela abocanhou toda a aréola.
7. Oferecer as duas mamas alternadamente, iniciando pela última da mamada anterior.
8. Ao término da mamada interromper a sucção colocando o dedo mínimo no canto da boca do bebê e afastar seu rosto com o auxílio dos dedos.
9. Deixar o bebê no colo, de pé ou de bruço, para facilitar a eructação e evitar a broncoaspiração.
10. Deitar o bebê em decúbito lateral direito e colocar travesseiro nas suas laterais para impedir que mude de posição para o decúbito ventral.
11. É recomendação, até os seis meses de idade, evitar a posição de decúbito ventral (barriga para baixo) e uso de travesseiros como profilaxia da síndrome de morte súbita.
ARMAZENAMENTO DO LEITE MATERNO
1. O leite ordenhado e colhido com higiene adequada mantém a sua validade por 24 horas, quando guardado na geladeira.
2. No congelador, até 7 dias e no freezer até 1 mês, desde que o congelamento seja imediato.
3. Evitar o aquecimento do leite à temperatura superior a 36ºC. Amornar o leite colocando-o em banho maria com água morna.
4. Uma vez descongelado não pode ser recongelado novamente.
Doenças infecciosas maternas que colocam o RN em risco durante o aleitamento
As doenças infecciosas maternas, na maioria das vezes, não são contra-indicações para o aleitamento. O RN fica em risco em raras circunstâncias, p.ex. quando ocorre septicemia materna, pois a bacteremia pode alcançar o leite. Mesmo neste caso, pode-se continuar a amamentação enquanto a mãe recebe antibioticoterapia adequada e compatível com o aleitamento. Se o agente infeccioso for altamente virulento (ex: infecção por estreptococo A invasivo causando doença grave na mãe), a amamentação deve ser temporariamente interrompida nas primeiras 24h de tratamento materno.
HIV E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
As gestantes HIV positivas devem ser orientadas quanto aos riscos de transmissão do HIV durante a gestação e a lactação e aconselhadas a não amamentar seus bebês.
VÍRUS LINFOTRÓFICO HUMANO DE CÉLULAS T (HTLV 1 E 2)
A orientação é não amamentar se houver sorologia positiva. A infecção é epidêmica em partes do Brasil, Índias Orientais, África sub-Saara e sudoeste do Japão. A transmissão é por contato sexual, contato com sangue ou hemoderivados, leite humano, e raramente por transmissão transplacentária, casual ou contato doméstico. Conforme estudos realizados no Japão, o vírus pode ser inativado quando o LH é congelado, porém o CDC ainda não tem opinião sobre o assunto.
HEPATITES
Quando ocorrer hepatite aguda peri-parto ou pós-parto, deve-se suspender a amamentação (esgotar o leite e congelar para possível uso posterior) até que a causa da hepatite seja determinada, estimado o risco potencial de transmissão e que medidas preventivas apropriadas sejam realizadas no RN.
· Hepatite A: a transmissão vertical ou perinatal é rara. A infecção no último trimestre ou durante a amamentação não é uma conta-indicação para o aleitamento materno. Durante o período de transmissão (3 sem. do início da doença), a mãe deve fazer lavagem adequada das mãos e o RN deve receber imunoglobulina standart (0,02 ml/kg IM) e 3 doses da vacina do vírus de hepatite A, nos 1ºs6 meses. Embora a vacina não seja aprovada pelo FDA para crianças < 2 anos, informações limitadas demonstraram excelente soroconversão em RN que não tinham anticorpos maternos passivos e que receberam as 3 doses da vacina.
· Hepatite B: a infecção materna pelo HBV (ativa, crônica ou portadora) não é contra-indicação para a amamentação. RN filhos de mães com HbsAg positivo, quando prematuros (< 2.000g) ou de mãe HIV +, devem receber tratamento preventivo com imunoglobulina para hepatite B (0,5 ml IM) com até 12 h de vida + 4 doses da vacina para HBV (a 1ª dose aplicada em membro diferente da imunoglobulina e antes da alta hospitalar), e suas doses subsequentes com 1, 2 e 6 m. de vida. Os RN > 2.000g e mãe HIV (-) são protegidos somente com a aplicação da vacina (3 doses – 0,1 e 6 m), não sendo necessária a aplicação de imunoglobulina.
· Hepatite C: pode ser transmitido verticalmente, dependendo do genótipo HCV, coinfecção pelo HIV (chegando a 100% de risco), doença hepática materna em atividade e títulos de HCV-RNA no plasma materno. O risco de transmissão do HCV pelo leite materno é desconhecido. A recomendação atual do CDC é de que a infecção por HCV não representa contra-indicação para a amamentação a menos que a mãe tenha insuficiência hepática grave ou coinfecção pelo HIV.
CITOMEGALOVÍRUS
Existe risco de transmissão do CMV pelo leite materno para prematuros ou imunodeficientes. RN prematuros CMV soronegativos não devem receber leite humano CMV positivo (de banco de leite ou da própria mãe). O leite humano pode ser congelado a –20ºC por 7 dias ou pasteurizado e pode ser dado ao RN nas primeiras semanas de vida, até que os títulos de anticorpos recebidos pelo leite aumentem, porém não há estudos prospectivos controlados que referendem esta constatação. A infecção por CMV leva à progressão da doença em RN de mães HIV-1 positivas.
HERPES SIMPLEX
A infecção neonatal por exposição intra-uterina ou intra-parto pode ser grave ou fatal. O bebê pode amamentar, mesmo que a mãe tenha infecção ativa, mas com ausência de lesões herpéticas no seu seio. Na sua presença deve-se interromper a amamentação até que a lesão desapareça. São importantes a lavagem cuidadosa das mãos e o não contato direto com lesões ativas.
VARICELA ZOSTER
A infecção congênita pode ser grave ou fatal. A infecção materna no período peri-parto requer isolamento temporário do seu bebê, e a imunoglobulina específica varicela zoster (VZIG-1 frasco de 125U IM) deve ser feita no RN independente do modo de alimentação. Se não houver lesões na mama, o leite materno pode ser esgotado e dado ao RN assim que ele receba a imunoglobulina. Deve-se restabelecer a amamentação quando a mãe não estiver mais no período de transmissão (crostas nas lesões e sem novas lesões em 72h de observação) que geralmente é de 6 a 10 dias após o aparecimento do rash. Infecção materna após 1 mês do parto não requer parada da amamentação, principalmente se o RN receber VZIG.
SARAMPO
Fazer um curto período de isolamento materno do RN (72h após o início do rash) e o leite esgotado pode ser oferecido ao RN após o bebê ter recebido imunoglobulina standart(0,25 ml/kg IM).
DOENÇA DE LYME
É uma infecção transmitida pela picada do carrapato infectado pela espiroqueta Borrelia burgdorferi. Se a mãe for tratada adequadamente durante a gestação o prognóstico é bom. Não há necessidade de isolar a mãe de seu RN ou de outras pessoas. Se diagnosticada pós-parto, a mãe e o RN devem ser tratados imediatamente, principalmente se houver sintomas como rash ou febre. A espiroqueta é transmitida pelo leite materno. Após início do tratamento materno a amamentação pode ser retomada. O tratamento é variável com amoxicilina (25-50 mg/kg/d) ou ceftriaxona, pelo menos por 14 dias.
TUBERCULOSE
Na mãe com suspeita de TB ativa (escarro positivo) seu RN não deve ter contato após o parto, independente do modo de alimentação. O contato respiratório põe estes RNs em risco. O leite materno, entretanto, não contém o bacilo tuberculoso. O leite ordenhado pode ser oferecido ao RN com copinho ou seringa. Com o tratamento da mãe e após ser considerada não contagiosa (escarro negativo e aproximadamente 2 semanas de tratamento), ela pode amamentar seu RN.. O uso profilático de isoniazida (10 mg/kg/d) para o RN é indicado, seguro e efetivo em prevenir a infecção por TB.
*** As 2 únicas doenças infecciosas consideradas contra-indicações absolutas ao aleitamento materno, nos países desenvolvidos, são HIV e HTLV-1.
ANALGÉSICOS, ANTITÉRMICOS, ANTI-INFLAMATÓRIOS E OPIÓIDES
contra-indicado
Sais de Ouro
uso criterioso
Fenilbutazona, Indometacina, Dextropropoxifeno.
Doses elevadas ou uso prolongado: Morfina, Codeína, Petidina, Salicilatos.
compatível
Ácidos Mefenâmico e Flufenâmico, Diclofenac, Piroxicam, Naproxeno, Cetoprofeno, Ibuprofeno, Colchicina, Paracetamol, Dipirona.
Uso de curta duração: Morfina, Codeína, Petidina, Salicilatos.
HORMÔNIOS E ANTAGONISTAS
contra-indicado
Tamoxifen.
Andrógenos.
Bromocriptina, Cabergolina.
Misoprostol. Mifepristone.
Estrógenos: doses elevadas.
uso criterioso
Hipoglicemiantes orais.
Propiltiouracil, Carbamizol, Metimazol.
Corticosteróides: uso prolongado / doses elevadas.
Ocitocina. Ergonovina.
compatível
Adrenalina. Insulina. Tiroxina.
Anticoncepcionais: Progesterona (microdosagem), Espermicidas, DIU com Progestagenio.
Corticosteróides: uso de curta duração.
MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
contra-indicado
Anfetaminas.
Cocaína.
Heroína.
LSD.
Maconha.
uso criterioso
Antidepressivos: Amitriptilina, Imipramina, Lítio, Moclobemida, Fluoxetina, Maprotilina, Paroxetina.
Anticonvulsivantes: Fenobarbital, Butabarbital, Primidona, Difenilhidantoína, Etosuximida, Clonazepam.
Antipsicóticos: Haloperidol, Droperidol, Pimozida, Sulpirida, Clorpromazina, Levopromazina, Flufenazina, Periciazina, Tioridazina, Pipotiazina.
Derivados de Ergotamina (Anti-enxaqueca).
Antiparkinsonianos.
compatível
Benzodiazepínicos: Oxazepam e Lorazepam.
Anticonvulsivantes: Carbamazepina e Ácido Valpróico.
Clomipramina.
ANTIBIÓTICOS E ANTI-INFECCIOSOS
contra-indicado
uso criterioso
Clindamicina, Cloranfenicol, Imipinem, Sulfametoxazol, Sulfonamidas, Nitrofurantoína, Ácido Nalidíxico.
Quinolonas: evitar Ciprofloxacin, preferir Norfloxacin.
Antivirais.
Escabicidas: Lindano e Monossulfiran.
Antimicóticos: Cetoconazol, Itraconazol, Terconazol, Isoconazol.
Metronidazol, Tinidazol, Furazolidona.
Antimaláricos.
Pirimetamina.
Clofazimina. Dapsona.
compatível
Penicilinas, Ampicilina, Amoxicilina, Carbenicilina, Oxacilina, Cefalosporinas, Aminoglicosídeos, Aztreonam, Teicoplanina, Vancomicina, Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina, Lincomicina, Tetraciclinas, Rifampicina, Tuberculostáticos.
Antivirais: Aciclovir , Idoxuridine.
Escabicidas: Exceto Lindano e Monossulfiran.
Antimicóticos: Miconazol, Nistatina, Fluconazol, Clortrimazol, Anfotericina B, Griseofulvina.
Anti-helmínticos.
Anti-esquistossomóticos.
Pentamina. Antimoniato de meglumina.
OUTRAS
contra-indicado
Amiodarona.
Anti-neoplásicos: Citotóxicos, Imunossupressores
Substâncias radioativas.
Fenidiona.
uso criterioso
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol.
Teofilina, Aminofilina.
Iodetos, Iodopovidona.
Antitussígenos.
Nafazolina, Oximetazolina, Fenilefrina.
Carisoprodol.
Clonidina. Pizotifeno.
Reserpina.
Bebidas alcoólicas.
Nicotina.
compatível
Antiácidos: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Cisaprida, Metoclopramida, Bromoprida, Alisaprida, Domperidona.
Anti-histamínicos: preferir Loratadina.
Descongestionantes.
Mucolíticos: exceto iodetos.
Broncodilatadores orais e inalados.
Heparina, Warfarin, Dicumarol.
Betabloqueadores: preferir Propranolol, Labetalol.
Bloqueadores de Canais de Cálcio: Nifedipina, Verapamil.
Amti-hipertensivos: Metildopa, Captopril, Hidralazina.
Diuréticos. Digitálicos. Lidocaína.
Laxativos. Vitaminas.
Imunoglobulinas. Vacinas
Fonte: Ministério da Saúde
II. RISCOS NUTRICIONAIS PARA O ALEITAMENTO MATERNO
Não há contra-indicações nutricionais específicas ao aleitamento materno, a não ser que o RN tenha necessidades nutricionais específicas, como ex:
· Galactosemia (def. de galactose-1-fofato uridyl transferase): o RN tem intolerância à lactose. Nos casos leves da doença, há deficiência parcial, e a intolerância não é tão severa, podendo receber parte da sua alimentação através do leite materno.
· Fenilcetonúria: aumento dos niveis de fenilalanina devido à inabilidade de digerir e metabolizar a tirosina e a fenilalanina. O LH é pobre em fenilalanina e o RN pode ser parcialmente amamentado enquanto é ajustado uma dieta adequada. Eles recebem Fenylac (leite sem fenilalanina) e leite materno. O LH oferece proteção contra infecções e os pacientes com fenilcetonúria são mais suscetíveis a doenças infecciosas.
· Doenças metabólicas maternas: mães com doença de Wilson (excesso de cobre) não devem amamentar devido ao tratamento (penicilamina que se liga ao cobre, magnésio e ferro) que pode chegar ao leite humano.
III. RISCOS DA DIETA MATERNA NA AMAMENTAÇÃO
· Mulheres com dieta vegetariana estrita podem ter deficiências nutricionais em seu leite que estão disponíveis somente em proteínas animais. Se a mãe não fizer ajustes na sua dieta, suplementos podem ser oferecidos ao RN, principalmente as vitaminas B6 e B12.
· Dieta materna hipocalórica não é contra-indicação de amamentação. Seu leite é adequado porque retira nutrientes de seus próprios ossos e de outros locais de depósito. Mães com restrição excessiva (<1800kcal/dia), devem ser orientadas a aumentar o consumo de alimentos ricos em nutrientes para alcançar pelo menos 1800 kcal/dia. Em casos individuais pode ser necessário a suplementação multivitamínica mineral, suspender o uso de inibidores do apetite e as dietas líquidas de perda de peso.
· Mães que evitam leite, queijo e outros produtos ricos em cálcio: informar sobre o uso apropriado de produtos com baixa lactose se o leite tem sido evitado devido à intolerância à lactose; se não for possível corrigir a dieta é recomendada a suplementação de cálcio na dose 600 mg/d tomado junto às refeições.
· Dieta pobre em alimentos fortificados com vitamina D, como leite fortificado ou cereais combinado com exposição limitada a luz ultra-violeta: recomendar a suplementação de vitamina D na dose de 400 UI/dia
IV. OUTRAS CONTRA-INDICAÇÕES POTENCIAIS AO ALEITAMENTO MATERNO
A pessoa normal não apresenta grande risco de exposição a agentes químicos como: herbicidas, pesticidas, e metais pesados. O DDT passa ao leite humano devido ao seu alto conteúdo lipídico. A OMS, entretanto, não considera o DDT como uma causa maior de preocupação.
· Exposição a metais pesados: mercúrio, arsênico, cádmio e chumbo são relacionadas a fontes de água, leite bovino e alguns leites de fórmula contaminados. RNs amamentados ao seio materno são expostos a menores riscos devido a baixos níveis no leite materno mesmo em áreas geográficas onde os níveis são altos.
· Exposição ao chumbo: é um metal pesado que pode ser perigoso, devido a tinta à base de chumbo e poluição industrial. Quando um membro da família tem valor mensurável de chumbo sérico, todos os outros devem ser testados, assim como deve-se proceder a uma inspeção domiciliar. Gestantes são de maior preocupação devido a passagem do chumbo pela placenta. Já a passagem pelo leite humano é consideravelmente menor. Se a dosagem sanguínea for < 40mcg/dl, a amamentação é considerada segura.
· Exposição ao mercúrio: a contaminação é pela ingesta de peixes e frutos do mar contaminados. A maioria das intoxicações são diagnosticadas devido a manifestações neurológicas clássicas. A amamentação está contra-indicada se a mãe for sintomática e tiver níveis de mercúrio mensuráveis no sangue.
· Exposição ao cádmio: este elemento atravessa a placenta. A contaminação pode ocorrer por exposição industrial ou ingestão de crustáceos contaminados.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Lawrence & Lawrence. Pediatr. C. N. Amer. 48 (1): 235-51, 2.001.